Я вам образец формы принесла... на всякий случай. А то вдруг секс... а вы не готовы. 

Вариант 1

АКТ
Згоди на статев! стосунки
(м1сце)
(дата)
Я,___________________________,______рокуг народження у присутносп понятых:
(Пргзвише, 1м:я. по-батьков1)
1. ________________________________, що проживав______________________________________
2. (зазначити адресу, згино Ф-1. затвердженоУ
Вариант 2 на все случаи в жизни
АКТ ЗГОДМ НА ПРОНИКНИ И1Я В 1111ПУ ЖИВУ ЛЮДИНУ
Я____________________________________ паспорт
Сер»Я номер____________ ким	i	кили
ВИЛННЙ____________________________________________.
¡ндпфйаинйннн номер_______________, .моб.тсл__________.
И0Н1.10МЛНЮ про тс. то сьою.ии « »________________2019